COVID-19
Formulir Permohonan Pengisian Tabung Oksigen
Masukkan No. KTP / NIK
Proses
*) Khusus Warga Kota Tangerang
DATA PEMOHON
NIK
*
Nama
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Alamat
*
Kecamatan
*
Pilih...
Kelurahan
*
Pilih...
No. RT
*
No. RW
*
No. Rumah
*
Alamat Domisili Sesuai KTP
Provinsi Domisili
Pilih...
Kota / Kabupaten Domisili
Pilih...
Kecamatan Domisili
Pilih...
Kelurahan Domisili
Pilih...
No. RT Domisili
No. RW Domisili
No. Rumah Domisili
No. Handphone (Whatsapp)
*
DATA PASIEN
NIK
*
Cari Data Pasien menggunakan NIK Pasien
Nama
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Hasil Test
*
Jenis Test Yang Digunakan
*
Pilih...
TEST ANTIBODI
TEST ANTIGEN (SWAB ANTIGEN)
TEST PCR (SWAB PCR)
LAINNYA
Jenis Test Lainnya
*
Hasil Test
*
Pilih...
Positif
Negatif
Saturasi Oksigen Saat Ini
*
Suhu Tubuh Saat Ini
*
Tempat Isolasi
*
Kembali
Simpan